Shuntzentrum

Auf die Anlage von Shunts für Nierenpatient*innen spezialisiert

Für Patient*innen mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Niereninsuffizienz), die dauerhaft mehrfach in der Woche zur Dialyse (Blutwäsche) müssen, kann ein Shunt lebensnotwendig sein. Shunt bedeutet in der Medizin so viel wie Kurzschlussverbindung. Dabei verbinden die Chirurg*innen Hoch- und Niederdruck-Blutgefäße, also Arterien und Venen. Durch den Shunt steigt der Druck in den Blutgefäßen, der sonst aufgrund der Blutwäsche meistens zu niedrig ist. Der Shunt bietet somit einen guten Zugang für den Anschluss an eine künstliche Niere (Dialysator).

Ein Shunt sollte stets ein “Maßanzug” sein. In unserem Haus haben sich erfahrene Gefäßchirurgen auf die Anlage von Shunts für Nierenpatienten spezialisiert und inzwischen mehrere Tausend Shuntoperationen durchgeführt. Die Fachärzt*innen des Shunt-Zentrums arbeiten eng zusammen mit der Klinik für Nephrologie und der Radiologie.

Betreut werden die Patient:*innen im Shuntzentrum von den Voruntersuchungen über die persönliche Beratung und die gefäßchirurgische Shuntanlage bis zur Nachsorge. Dabei stimmen sich die Gefäßchirurgen eng mit dem niedergelassenen Nierenfacharzt jedes Betroffenen ab.

Einrichtung von überregionaler Bedeutung

Patient*innen, für die ein solcher Eingriff vorgesehen sind, werden in der Klinik für Nephrologie aufgenommen. Hier werden auch sämtliche Grund- und Begleiterkrankungen behandelt, die mit einer Nierenfunktionsstörung einher gehen. Außerdem bietet das Zentrum die Dialyse an. Darüber hinaus werden hier auch eventuell bestehende arterielle Verschlusskrankheiten diagnostiziert und behandelt.

Die medizinisch-fachlichen Kompetenzen in Verbindung mit einem ganzheitlichen Ansatz unter Einbeziehung verschiedener medizinischer Abteilungen machen das Shuntzentrum im St. Joseph Krankenhaus zu einer spezialisierten Einrichtung von überregionaler Bedeutung.

Leistungsübersicht

Dialysezugänge

Die meisten Patient*innen erhalten einen natürlichen Shunt, indem zwei große Blutgefäße miteinander verbunden werden. In besonderen Fällen kommen Kunststoff-Shunts oder außerhalb des Körpers liegende Dialysekatheter zur Anwendung.

Bei geeigneten Blutgefäßen verbindet der natürliche Shunt eine Vene mit einer Arterie. Eine Vene ist ein Blutgefäß mit niedrigem Blutdruck; sie führt das Blut zum Herzen zurück. Eine Arterie ist eine “Schlagader”, die das Blut mit hohem Druck vom Herzen weg führt. Durch die seitliche Abzweigung der Shuntvene von der Arterie bleibt der Blutfluss durch die Arterie erhalten, während das Blut gleichzeitig durch die Shuntvene zum Herzen zurück fließt.

Die veränderten Fluss- und Druckverhältnisse in der Shuntvene nach Anschluss an die Arterie führt zu einer Verdickung der Venenwand und zu einer Aufweitung der Vene. Mediziner*innen sprechen von der Reifung der Vene. So wird das Gefäß gleichzeitig robuster – das ist wichtig für das wiederholte Setzen der Dialysenadeln – und aufnahmefähig für einen größeren Blutdurchfluss.

Es wird empfohlen nach Anlage eines natürlichen Shunts eine Reifezeit von mindestens vier Wochen einzuhalten, bevor die Shuntvene erstmals für eine Dialyse punktiert werden darf. Wird zu früh punktiert, ist eine nachhaltige Schädigung des Shunts nicht auszuschließen.

Kunststoffprothesen als Alternativen

Hat ein Patient/eine Patientin an den Armen keine für einen Dialyseshunt geeignete Vene, kommen Kunststoffprothesen zum Einsatz. Im St. Joseph Krankenhaus verwenden die Ärzt*innen fast ausschließlich Teflon-Gefäßprothesen aus Polytetrafluorethylen (PTFE). Diese Prothesen werden in das Unterhautfettgewebe des Unter- oder Oberarmes, in seltenen Fällen auch des Brustkorbes oder des Oberschenkels implantiert. Kunststoffprothesen haben im Vergleich zu eigenen Venen eine kürzere Lebensdauer und sind anfälliger für Infektionen und die Bildung einer körpereigenen Innenhaut (Neointima-Bildung), die letztlich zur Einengung innerhalb der Gefäßprothese führen kann. Eine normale PTFE-Prothese ist nach etwa vier Wochen, eine dickwandige, schnellpunktierbare PTFE-Prothese schon nach 42 bis 72 Stunden für den Anschluss an eine Dialyse-Apparatur geeignet.

Im Gegensatz zu einem Shunt, der unter der Hautoberfläche verborgen ist, liegt der Dialysekatheter dauerhaft teilweise außerhalb des Körpers. Über diesen Katheter, dessen Ende in eine große Körpervene oder in den rechten Herzvorhof gelegt wird, kann wie durch einen Shunt eine Blutwäsche erfolgen.

Der Dialysekatheter ist in aller Regel nur eine vorübergehende Lösung, bis ein funktionsfähiger Shunt vorhanden ist. In seltenen Fällen – wenn etwa der hohe Blutdruck eines natürlichen Shunts ein geschädigtes Herz zu sehr belasten würde – kann der Dialysekatheter dauerhaft verwendet werden.

Shuntoperationen

Unsere Spezialist*innen setzen jeden Shunt nach sorgfältiger Vorbereitung und individueller Absprache mit den Patient*innen. Sie arbeiten nach den aktuellen, international gültigen wissenschaftlichen Standards und Fachempfehlungen. Alle Eingriffe erfolgen so schonend wie möglich, denn Blutgefäße sind ein kostbares Gut. Vor und nach dem Eingriff sind wichtige Regeln zu beachten.

Dialysepatient*innen haben häufig sehr trockene Haut. Die Haut über dem Shunt sollte deshalb regelmäßig mit einer Pflegecreme behandelt werden.

Patient*innen sollten regelmäßig überprüfen, ob der Shunt noch gut durchblutet ist. Vor allem bei Gore-Tex-Shunts besteht durch die regelmäßigen Punktionen ein Risiko für Infektionen und Thrombenbildung (Blutpfropfbildung), die zu einem Verschluss und damit zur Unbrauchbarkeit des Shunts führen können.

Verletzungsgefahren sollten möglichst gemieden werden (z.B. bei der Gartenarbeit oder im Umgang mit Messern). Das Risiko des Verblutens bei einer Verletzung des Shunts ist groß!

Shunttraining nach der Wundheilung

Verbesserung der Funktionsfähigkeit der Shuntgefäße durch ein sogenanntes Shunttraining. Das Training sollte über mehrere Wochen mehrmals täglich für fünf bis zehn Minuten durchgeführt werden, nachdem die Wundheilung abgeschlossen ist.

Üblicherweise erfolgt die Erstanlage von Dialyseshunts unter örtlicher Betäubung. Je nach Art des Eingriffs und der individuellen Erfordernisse sind aber auch sämtliche gängigen Betäubungs- und Narkoseverfahren Standard. Dazu gehören unter anderem Leitungsanästhesie, Rückenmarkbetäubung, die gleichzeitige schonende Schmerz- und Angstausschaltung (Analgosedierung) oder die Vollnarkose.

Der erste natürliche Dialyseshunt wird normalerweise bei Rechtshändern am linken und bei Linkshändern am rechten Unterarm gesetzt. Die ideale Stelle liegt so weit wie möglich zum Handgelenk hin. Diesen Shunt nennt man entweder Cimino-Fistel bzw. Cimino-Shunt oder Brescia-Cimino-Fistel bzw. Brescia-Cimino-Shunt. Namensgeber sind die Erfinder der jeweiligen Methode. Chirurg*innen durchtrennen eine Unterarmvene und verbinden das zum Herzen führende Ende der Vene mit einer zur Hand führenden Arterie (Arteria radialis) des Unterarms. Danach kann das Blut aus der Arterie mit hohem Druck nicht nur zur Hand, sondern auch direkt in die Vene zum Herzen zurückfließen. Die Vene ist so einem höheren Blutdruck und einem stärkeren Durchfluss von Blut ausgesetzt, wodurch sie sich weitet und eine dickere Wand bekommt. In der Fachsprache heißt es, die Shuntvene “reift”.

Dialysepraxis übernimmt nachstationäre Betreuung

Alle Shuntpatient*innen werden auf der Station der Klinik für Nephrologie nachbetreut. Der durchschnittliche stationäre Aufenthalt beträgt für Operationen an körpereigenen Blutgefäßen vier bis fünf, bei Operationen mit Kunststoffprothesen etwa sieben Tage.

Die nachstationäre Betreuung übernimmt in der Regel die zuständige Dialysepraxis der Patientinnen und Patienten. Dort werden meist auch die Hautfäden gezogen. In einzelnen Fällen ist die Nachschau im Shuntzentrum erforderlich.

Shuntprobleme

Auffälligkeiten nach einer Shunt-Operation sollten sofort geklärt werden. Das gilt auch für Probleme mit früher gelegten Shunts.

Im Umfeld des Shunts ist insbesondere auf Rötungen, Schwellungen, Schmerzen am Shunt oder in der Hand des Shunt-Armes, Hautdefekte und abgestorbenes Gewebe – etwa an den Fingern – zu achten. In diesen Fällen sollten Patienten unverzüglich Kontakt mit ihrem behandelnden Dialysearzt oder direkt mit dem Shuntzentrum aufnehmen. Hier wird geklärt, ob ein akut zu behandelndes Shuntproblem vorliegt und welche Art Therapie erforderlich ist.

Bei akuten Shuntproblemen außerhalb der Sprechstunde können Patient*innen jederzeit die Erste Hilfe im St. Joseph Krankenhaus aufsuchen. Dort werden sofort ein Facharzt oder eine Fachärztin informiert. Akute Shuntverschlüsse behandeln unsere Fachärzt*innen unverzüglich mit dem am besten geeigneten Verfahren nach Maßgabe der Laborwerte und Begleiterkrankungen. Alle dazu erforderlichen Untersuchungen und Therapieverfahren bieten wir im St. Joseph Krankenhaus an.

Weitere mögliche Shuntprobleme

Aneurysma: die Ausbildung einer sackartigen Erweiterung eines Shuntgefäßes aufgrund einer Wandschwäche und nachfolgenden übermäßigen Wandausdehnung durch wiederholte Punktion auf begrenztem Raum.

Pseudoaneurysma: die Ausbildung einer sackartigen Erweiterung durch Blutaustritt im Bereich einer Punktionsstelle. Pseudoaneurysma bedeutet auch »falsches Aneurysma«, also falsche Gefäßerweiterung, weil es von außen wie eine echte Gefäßerweiterung aussieht. Tatsächlich ist es aber ein Blutsack außerhalb des Gefäßes, der durch das Blutgefäß gespeist und durch vom Körper gebildetes Bindegewebe eingegrenzt wird.

Steal Syndrom: In seltenen Fällen wird durch den Shunt zu viel abgesaugt, so dass der verbleibende Blutstrom nicht mehr für eine hinreichende Durchblutung des Shuntarmes ausreicht (steal effect). Durch das Anlegen einer einengenden Naht mit oder ohne Kunststoffmanschette oder durch spezielle andere gefäßchirurgische Maßnahmen am Shunt ist es therapeutisch möglich, den Blutstrom durch die Arterie zu verbessern. In seltenen Fällen kann der Verschluss des Shunts erforderlich werden.